翻译/总结：罗以楠校对：席绍松
摘要
综述目的：神经损伤合并呼吸衰竭在重症监护中较为常见。本文综述了有关急性脑损伤患者采用机械通气与辅助呼吸方法的不同策略的安全性和有效性。
新近发现：现有证据表明，肺保护通气（lung-protectiveventilation，LPV）可在由不同病因所致呼吸衰竭合并脑损伤的患者中安全实施。然而这种情况下LPV的临床效果仍需明确。在患有严重急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）与脑损伤的患者中，可以考虑采取辅助措施（输注神经肌肉阻滞剂、俯卧位、ECMO），尽管这些技术的神经生理影响和安全性需要进一步的研究。颅内压及其他神经监测技术可能对该人群的机械通气与辅助措施的优化管理具有重要意义。
小结：需要进行研究以确定LPV的安全性、可行性及有效性，以及处理脑损伤合并呼吸衰竭患者的辅助方法。
正文：
前言
据估计，在收住ICU的急性脑损伤患者中有20%需要机械通气，后者的三分之一会进展为ARDS。机械通气（mechanicalventilation，MV）对肺和脑的潜在有害作用使该人群的重症监护管理变得复杂。接受MV的肺脏容易受到循环容量与压力所致伤害的影响，这些伤害与局部和全身的异常炎症信号、微血管通透性增加及肺泡水肿有关。LPV是一种生理驱动策略，可有效缓解呼吸机诱发的肺损伤（ventilator-inducedlunginjury，VILI），显著提高ARDS患者的生存率，并改善无ARDS机械通气患者的预后。
由于MV对脑部生理具有重大影响，因此出现了难题。在神经重症监护中，包括LPV在内的不同MV策略的安全性与有效性尚未被充分了解。尽管MV的脑部影响因临床情况而有很大差异，但急性脑损伤患者始终被排除在LPV研究之外。本文综述了LPV的神经生理学和临床影响的新近研究，以及急性脑损伤患者呼吸衰竭管理的其他策略。
生理考量
研究表明，肺与脑之间存在复杂的双向偶联，涉及神经、免疫与内分泌信号的传到。脑或脑干结构的损伤可导致一系列呼吸障碍，包括呼吸不足和通气不足、中枢神经源性过度通气、神经源性肺水肿、肺炎与ARDS。在外伤性脑损伤（traumaticbraininjury，TBI）中，已明确的神经-呼吸-炎症小体轴有助于肺损伤的病理修复。反之，呼吸衰竭会通过一系列生理与细胞作用对大脑产生不利影响。高碳酸血症和/或严重的低氧血症会降低脑血管阻力，导致脑血容量（cerebralbloodvolume，CBV）和颅内压（intracranialpressure，ICP）升高。低氧血症与TBI的预后较差有关，严重和/或持续低氧血症可诱发神经细胞损伤和缺氧性脑损伤的临床综合征。低碳酸血症可通过增加兴奋*性和炎症反应而加重潜在的脑损伤，且与TBI后的功能恶化相关。
机械通气通过耦合胸腔、静脉和颅腔之间的压力，以及动脉血气的变化，对大脑生理产生重要影响。若ICU医生一并考虑这些影响与VILI的风险，则对于如何同时平衡MV对肺和脑的潜在危害与益处来说，是一个进退两难的窘境。除了与动脉血气的关系外，CBV和ICP还取决于从大脑流出的静脉，这又是大脑静脉窦与胸腔中央静脉间压力梯度的作用。正压通气可减少静脉回流，从而造成脑静脉引流受损与心输出量降低，这种影响在有效循环容量减少的患者中尤为显著。由于同时发生平均动脉压降低和ICP升高，之后脑灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP）可能会发生降低。
脑损伤患者机械通气
潮气量
德国一项对接受全麻神经外科手术的成年患者的观察性研究表明，从年到年的15年间，使用的潮气量减少了50%，且无任何不良反应的报道。最近一项对选择性神经外科手术患者进行的小型随机临床试验显示，接受传统通气和保护性通气患者的ICP之间没有差异。此外，不管有无LPV，所有患者的硬脑膜张力“都可以接受手术”。最近一项对脑损伤患者进行的多点前瞻性研究发现，较低的潮气量策略和无通气天数的增加，与90天死亡率降低有关，，且无任何不良反应的报道。
高或低呼气末正压对比
在法国的20个ICU中，对接受MV的脑损伤患者进行的观察性研究显示，采用较高PEEP或较低PEEP患者的颅内高压发作次数并无差异。在一项针对急性脑损伤重症患者的大型研究中，无论是否患有ARDS，PEEP的水平对ICP或CPP均无影响。作者指出，当PEEP升高5cmH2O可使ICP升高1.6mmHg，CPP降低4.3mmHg，这种变化的临床意义被认为是微不足道的。最近一项对TBI患者进行的侵入性脑氧监测研究表明，在不改变ICP或CPP的情况下，PEEP水平升高（从5增至10cmH2O及从10增至15cmH2O）可增加脑组织氧分压（PbO2）。
重症ARDS患者的辅助与救治措施
镇静与神经肌肉阻滞
低潮气量的应用通常与更高的呼吸驱动力有关，这增加了不同步的可能性和镇静的必要性。关于使用镇静剂，或镇静剂与神经肌肉阻滞剂联合输注，处理并发脑损伤和严重ARDS患者的数据十分有限。这些措施对于难治性低氧血症患者通常是必需的，然而它们同时反映出了明显的临床神经评估障碍。
俯卧位
俯卧位所带来的益处已在ARDS患者的随机试验中得到证实，最近又在SARS-CoV-2肺炎患者中得到了再次证明。有关俯卧位对脑损伤患者影响的数据有限。一项小型观察报告显示，俯卧位与动脉压和ICP有关，但其中动脉压的上升程度比ICP更大，进而改善CPP。对昏迷患者的新近研究认为俯卧位是安全的，然而在俯卧位的TBI患者中观察到了ICP的升高。
肺复张
在脑损伤患者中，正压通气对血压、ICP和CPP的影响是不可预测的。Bein等人报道指出，较高峰压的肺复张只能改善血氧饱和度，却会造成脑血流动力学恶化。Nemer等人观察发现，肺复张会导致ICP显著升高，而MAP与CPP显著降低，氧合却没有改善。
体外膜肺氧合
低氧性呼吸衰竭患者难以通过充分的机械通气进行治疗，而体外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）作为此类患者的抢救治疗，获得了突出进展。ECMO需要全身抗凝治疗，这增加了许多急性脑损伤患者脑出血的风险。有证据支持ECMO在ARDS脑损伤患者中的有效性与安全性。
神经重症监护中机械通气的实用流程
最近在急性脑损伤的MV共识会议上提出了一系列临床实践建议，明确了知识缺口并提出了研究重点。在取得更高水平的证据之前，MV的方案是基于非神经病学人群推断与病理生理学推理。我们提出了一种实用流程，其中基于ICP和ARDS的情况，展现了四种常见的临床状况（Figure1）。LPV策略与5cmH2O的初始PEEP可能是安全的，在大多数脑损伤患者中可能是有益的，且存在低氧血症和ARDS的情况下，可以安全地将PEEP逐步调至更高水平。在严重脑损伤合并ARDS时，应考虑进行侵入性神经监测，以确保优化神经生理学参数。对于患有脑损害和难治性低氧血症的患者，应在仔细评估预期风险与获益后，逐步考虑神经肌肉组织、俯卧位及ECMO。
结论
观察数据与数量有限的临床试验表明，LPV可在大多数重症神经患者中安全实施。然而，尚不清楚在其他人群中报道的LPV结局获益是否也会在脑损伤人群中看到。尚无高质量的证据来确定LPV策略在有或无ARDS的脑损伤患者中的安全性与有效性。这些研究应记录LPV的神经生理影响，以及长期的功能、躯体和认知结果。仍需要进行进一步研究，以确定ECMO和其他辅助策略治疗难治性低氧血症的有效性和安全性。
浙大杭州市一重症
